MODULO PARA ENVIAR DATOS PAGINA PRINCIPAL

[PROSOFTWARE]

Existirá algún modulo donde la persona pueda colocar sus datos en la pagina principal? es decir,

Nombre:
Apellido:
Correo:
Telefono:
Solicitud (Un campo donde la persona pueda escribir lo que desee preguntar)
Boton enviar, etc

La idea es colocarlo en la pagina principal, para que la gente solicite presupuesto, algo como la imagen abajo adjunta.

Espero su ayuda, Gracias!